Zur Anzahl der berücksichtigungsfähigen Kinder zur Ermittlung des Beitrages zur sozialen Pflegeversicherung nach § 55 Abs. 3 SGB XI
Arbeitgeber
Firma: _____________________________________________________________
Adresse: ___________________________________________________________
Arbeitnehmer
Familienname: _______________________________________________________
Vorname: ___________________________________________________________
Adresse: ___________________________________________________________
Anzahl der berücksichtigungsfähigen Kinder unter 25 Jahren nach
§ 55 Abs. 3 SGB XI
(Hinweise zu berücksichtigungsfähigen Kindern nach § 55 Abs. 3 SGB XI erhalten Sie bei Ihrer Krankenkasse.)
Bitte geben Sie nur die Anzahl der Kinder BIS zum vollendeten 25. Lebensjahr an. Sollten alle Ihre Kinder bereits das 25. Lebensjahr vollendet haben, kreuzen Sie bitte „Keine Kinder unter 25 Jahren“ an.
Ich versichere folgende Zahl von berücksichtigungsfähigen Kindern:
☐ Keine Kinder unter 25 Jahren
☐ 1 Kind
☐ 2 Kinder
☐ 3 Kinder
☐ 4 Kinder
☐ 5 und mehr Kinder
Mit den nachfolgenden Unterlagen weise ich meine Elterneigenschaft für folgende Kinder nach:
1. _________________________________________________________________
Vorname / Familienname / Geburtsdatum
2. _________________________________________________________________
Vorname / Familienname / Geburtsdatum
3. _________________________________________________________________
Vorname / Familienname / Geburtsdatum
4. _________________________________________________________________
Vorname / Familienname / Geburtsdatum
5. _________________________________________________________________
Vorname / Familienname / Geburtsdatum
Der Nachweis wird mit folgenden beigefügten Unterlagen erbracht:
☐ Geburtsurkunde | ☐ Vaterschaftsanerkennung | ☐ Abstammungsurkunde |
☐ steuerliche Lebensbescheinigung des Einwohnermeldeamtes | ☐ Bestätigung über das Pflegekindschaftsverhältnis durch die zuständige Behörde | ☐ Adoptionsurkunde |
☐ sonstige beweiskräftige Unterlagen: _________________________________________________
Hinweise:
Die Abgabe der Selbstauskunft ist freiwillig – Sie müssen keine Angaben machen oder können bestimmte Kinder weglassen. Allerdings können bei der Berechnung von Beiträgen nur die Kinder berücksichtigt werden, die Sie tatsächlich angeben.
Wenn Sie Angaben zu Kindern machen, gelten folgende Punkte:
• Pflicht zur Mitwirkung: Sie sind gesetzlich verpflichtet, Ihrem Arbeitgeber alle notwendigen Informationen und Unterlagen bereitzustellen, die für das Meldeverfahren und die Beitragszahlung nötig sind. Das gilt bei mehreren Jobs für alle Arbeitgeber. Wer absichtlich oder fahrlässig falsche oder unvollständige Angaben macht oder Unterlagen zu spät einreicht, begeht eine Ordnungswidrigkeit. Diese kann mit bis zu 5.000 Euro Bußgeld geahndet werden und arbeitsrechtliche Konsequenzen haben.
• Änderung der Angaben: Wenn sich bei Ihren Angaben etwas ändert, müssen Sie das der Personalabteilung von sich aus mitteilen.
• Datenschutz: Ihre Daten werden nur so lange gespeichert und verarbeitet, wie es für die Aufgaben des Arbeitgebers notwendig ist. Die rechtliche Grundlage dafür ist die Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) in Verbindung mit dem Sozialgesetzbuch.
Ich versichere, die Hinweise zur Kenntnis genommen und meine Angaben entsprechend gemacht zu haben.
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Ort/Datum Unterschrift der beschäftigten Person